CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ELECTROLISIS PERCUTÁNEA

    El propósito de esta información no es alarmarle ni liberar de responsabilidad al fisioterapeuta que le atiende. Simplemente representa un esfuerzo para que usted conozca mejor los hechos y pueda tomar la decisión libre y voluntaria de autorizar o rechazar dicho tratamiento.

    Sepa usted que es norma de obligado cumplimiento por dicho fisioterapeuta, informarle y solicitar su autorización.

    En Moncada a , de de 20

    DECLARO:

    Que por el presente documento REQUIERO y AUTORIZO al fisioterapeuta D/Dª , con número de colegiado , a que realice en mi persona el tratamiento conocido como ELECTROLISIS PERCUTÁNEA.

    BREVE EXPLICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

    1. Que la intervención terapéutica es un tratamiento de fisioterapia mediante ELECTROLISIS PERCUTÁNEA aplicada de forma ecoguiada.
    2. La ELECTROLISIS PERCUTÁNEA consiste en la aplicación de una corriente galvánica a través de una aguja de punción en el área de la lesión.
    3. El objetivo de la ELECTROLISIS PERCUTÁNEA es activar un proceso de reparación-regeneración del tejido dañado a partir de una respuesta inflamatoria controlada.
    4. El material y el aparato empleado han sido autorizados para la aplicación percutánea y su uso en fisioterapia, y ostenta la marca CE y número de registro sanitario correspondiente.
    5. Que toda intervención terapéutica de fisioterapia, tanto por la técnica como por la situación vital de cada paciente (osteoporosis, artrosis, prótesis, embarazo, problemas endocrinos, problemas vasculares, infecciones, tumores, malformaciones congénitas, cardiopatía, marcapasos, etc.) lleva implícita una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias.
      • Riesgos y complicaciones comunes a cualquier tratamiento de fisioterapia invasiva, entre otras: aparición de leve sangrado, hematoma, leve aumento del dolor que remitirán generalmente en poco tiempo sin necesidad de ser tratados.
      • Riesgos y complicaciones específicas de esta intervención que me han sido explicados y que asumo y acepto (disminución de la movilidad articular, lesión vascular, lesión nerviosa, lesión musculotendinosa, reacciones neurovegetativas, shock vasovagal (mareos, náuseas, vómitos, disminución de la tensión arterial, etc.), quemadura en la piel, otras).
    6. Que la técnica será aplicada tras valoración y diagnóstico preciso por parte de un profesional competente.

    ME COMPROMETO a seguir fielmente, en lo mejor de mis posibilidades, las instrucciones del fisioterapeuta para antes, durante y después de la intervención antes mencionada. Quedando bajo mi responsabilidad el cumplimiento de las medidas recomendadas por el profesional.

    DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

    He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Manifiesto que estoy satisfecho/a con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y en tales condiciones firmo el presente documento de consentimiento.